Zu den Voraussetzungen für Leistungen aus der Pflegeversicherung gehören die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Einteilung in einen der fünf Pflegegrade. Bestimmt wird der Pflegegrad nach einer Pflegebegutachtung. Generell gilt: je höher der Pflegegrad – desto mehr Sach- und Geldleistungen werden von der Pflegekasse übernommen.
Immer mehr Menschen in Deutschland sind im Alter oder aufgrund einer Krankheit auf Hilfe angewiesen. Manchmal beeinflussen alterstypische Erscheinungen nach und nach die Selbstständigkeit; manchmal ist eine Erkrankung von Betroffenen Grund für die Hilfsbedürftigkeit. Im Jahr 2019 waren knapp über 4,1 Millionen Menschen pflegebedürftig. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes sind die Zahlen für 2021 auf etwa 5 Millionen gestiegen. Die Pflegebedürftigkeit begründet nach § 14 SGB XI den Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Um diese zu erhalten, muss zunächst ein Antrag auf Pflegegrad gestellt werden, der dann den Umfang und die Höhe der Leistungen bestimmt.
Seit dem 01.01.2017 gibt es fünf Pflegegrade zur Einstufung. Welcher Pflegegrad für Antragsteller in Betracht kommt, ermittelt die zuständige Pflegekasse durch eine Begutachtung. Bei der Einstufung liegt der Fokus auf der Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen. Bei der Begutachtung werden vorhandene Fähigkeiten und Beeinträchtigungen vor dem Hintergrund untersucht, wie selbstständig Pflegebedürftige leben können und wie hoch der Hilfebedarf ausfällt:
| Pflegegrad | Pflegebedarf | Selbstständigkeit | Punkte NBA |
| PG 1 | geringe Beeinträchtigung von Selbstständigkeit und Fähigkeiten | Gute Selbstversorgung und geringer Unterstützungsbedarf; bspw. bei der Hygiene oder im Haushalt | 12,5 bis unter 27 |
| PG 2 | erhebliche Beeinträchtigung von Selbstständigkeit und Fähigkeiten | Unterstützungsbedarf in Form von Pflegegeld in der häuslichen Pflege oder Pflegesachleistungen für ambulante Dienste | 27 bis unter 47,5 |
| PG 3 | schwere Beeinträchtigung von Selbstständigkeit und Fähigkeiten | Unterstützungsbedarf in Form von Pflegegeld in der häuslichen Pflege oder Pflegesachleistungen für ambulante Pflegedienste. Bei der Pflege im Alltag ist mehrmals täglich Hilfe bei der Selbstversorgung notwendig. | 47,5 bis unter 70 |
| PG 4 | schwerste Beeinträchtigung von Selbstständigkeit und Fähigkeiten | Pflegebedürftige sind im erheblichen Umfang auf Hilfe angewiesen. Die Mobilität ist eingeschränkt und im Alltag muss fast alles von Pflegekräften übernommen werden. Selbstständig Essen und Trinken sowie das Bedienen eines Hausnotrufs sind manchmal noch möglich. | 70 bis unter 90 |
| PG 5 | schwerste Beeinträchtigung von Selbstständigkeit und Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung | Sehr starker Hilfebedarf. Pflegekräfte übernehmen den gesamten Alltag. Pflegebedürftige sind nicht mobil. Selten kann ein Hausnotruf noch selbst bedient werden. | 90 bis 100 |
Ein Pflegegrad ist Voraussetzung für Leistungen aus der Pflegeversicherung. Diese wiederum hängen von der Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI ab. Darin wird definiert, wann ein Mensch per Sozialgesetzbuch als pflegebedürftig gilt. Pflegebedürftige sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Fähigkeiten oder der Selbstständigkeit aufweisen und deshalb der Unterstützung und Hilfe durch andere bedürfen. Hierbei muss es sich um Personen handeln, die psychische, kognitive oder körperliche Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Anforderungen oder Belastungen nicht mehr selbstständig bewältigen oder kompensieren können. Die Pflegebedürftigkeit muss dauerhaft, mindestens aber für sechs Monate, in diesem Umfang bzw. der vorliegenden Schwere bestehen. Was ansonsten für diese Voraussetzungen gilt, haben wir in unserem Artikel über pflegebedürftige Personen erklärt. Sind Menschen nur kurzfristig auf pflegende Unterstützung angewiesen, ist dafür die Krankenversicherung zuständig.
Bevor Leistungen aus der Pflegeversicherung gewährt werden, müssen Gutachter die Pflegebedürftigkeit feststellen und dann eine Einteilung in einen Pflegegrad vornehmen. Gutachter sprechen der Pflegeversicherung eine Empfehlung aus, der im Regelfall auch Folge geleistet wird. Durch die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade und die neue Definition der Pflegebedürftigkeit wird nicht mehr allein auf körperliche Einschränkungen abgestellt, sondern auch auf kognitive und psychische Defizite. Dies hat beispielsweise den Vorteil, dass dadurch auch Menschen mit Demenz deutlich früher von Pflegeleistungen profitieren können. Pflegebedürftig sind Menschen nicht erst dann, wenn sie sich überhaupt nicht mehr selbst versorgen können.
Das Pflegegeld kann mit den Pflegesachleistungen kombiniert werden, wenn Ansprüche nicht voll ausgeschöpft werden. Die Sachleistungen werden beispielsweise für ambulante Pflegedienste und die Leistungen professioneller Pflegekräfte verwendet.
Pflegebedürftige können wählen, ob sie Pflegegeld für die Pflege zu Hause durch Angehörige oder aber Pflegesachleistungen für die professionelle Pflege durch einen Pflegedienst beziehen möchten. Beide Leistungen lassen sich jedoch auch kombinieren. Sinnvoll ist die Wahl von Kombinationsleistungen, wenn Pflegesachleistungen zwar in Anspruch genommen – aber nicht ganz ausgeschöpft werden. Der nicht verwendete Anteil der Pflegesachleistungen kann dann als Pflegegeld ausbezahlt werden. Bei derartigen Kombinationsleistungen wird das Pflegegeld nicht mehr in voller Höhe, sondern anteilig ausgezahlt. Grundsätzlich verringert sich dann der Anspruch von Pflegegeld um den Prozentsatz der ausgeschöpften Pflegesachleistungen.
Im ersten Schritt muss ein formloser Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden, die der Krankenkasse angegliedert ist. Gesetzlich Versicherte beantragen den Pflegegrad bei der Pflegekasse. Privatversicherte stellen den Antrag bei ihrer privaten Pflegeversicherung.
Für den Antrag selbst reicht der Satz „Hiermit beantrage ich Leistungen aus der Pflegeversicherung ab dem heutigen Tag“ aus. Es muss nicht gezielt ein Antrag auf Pflegegrad 1, 2, 3, 4 oder 5 gestellt werden, sondern nur auf Pflegeleistungen. Wichtig sind die Kontaktdaten des Antragstellers und dessen eigenhändige Unterschrift. Ist das Unterschreiben aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich, darf dies auch ein Bevollmächtigter übernehmen. Die entsprechende Vollmacht ist dem Antrag dann beizufügen. Der Antrag sollte so früh wie möglich gestellt werden. Leistungen werden immer nur rückwirkend ab dem Monat der Antragstellung gewährt.
Der Antrag sollte per Brief, Telefax oder nach dem Einscannen per E-Mail an die Kasse übermittelt werden. Diese leitet diesen dann an die Pflegekasse weiter.
Nach Erhalt des Antrages übermittelt die Pflegekasse ein Formular, auf dem von Betroffenen genauere Angaben für die erwünschten Leistungen gemacht werden müssen. Es wird beispielsweise danach gefragt, ob pflegende Angehörige die Versorgung übernehmen sollen oder ob ein Umzug in ein Pflegeheim geplant ist. Es ist nicht schlimm, wenn die Organisation der Pflege noch nicht genau beantwortet werden kann. Spätere Änderungen sind grundsätzlich möglich.
Fällt das Ausfüllen des Fragebogens schwer, kann die Pflegekasse oder eine Pflegeberatungsstelle kostenfrei dabei helfen.
In vielen Fällen kann das Formular für den Pflegeantrag auch bei vielen Krankenkassen direkt von der Website heruntergeladen werden. Ist dies möglich, kann auf den separaten Antrag verzichtet werden, da dieser dann gleichzeitig mit dem Formular gestellt wird.
Die Pflegekasse muss sich bei der Antragsbearbeitung an Fristen halten. Innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages muss die Pflegekasse eine kostenlose Pflegeberatung anbieten. Die Entscheidung über die Gewährung von Leistungen muss sie gemäß § 18 Abs. 3 SGB XI innerhalb von 25 Arbeitstagen fällen. Geschieht dies nicht und liegen die Gründe für eine Verzögerung im Verantwortungsbereich der Pflegekasse, muss sie für jede angefangene Woche nach Fristende einen Betrag in Höhe von 70,00 € bezahlen.
In einigen Fällen gelten auch kürzere Fristen, innerhalb der eine Begutachtung zu erfolgen hat. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn Familienangehörige mit der Familienpflegezeit oder Pflegezeit eine Auszeit vom Job nehmen wollen, weshalb auf solche Pläne im Idealfall bereits im Antrag hingewiesen wird.
Nach Eingang des Antrages bei der Pflegekasse beauftragt diese einen Gutachter. Hierbei handelt es sich in der Regel um eine Pflegefachkraft mit spezieller Ausbildung oder einen Arzt. Die Begutachtung muss vorher angekündigt werden. Im Idealfall sind Vertrauenspersonen oder Pflegekräfte bei dem Gutachtertermin anwesend und alle notwendigen Unterlagen bereitgelegt.
Die Sachverständigen besuchen Antragsteller zu Hause und schätzen deren Beeinträchtigungen im Alltag ein. Bei den gesetzlichen Krankenkassen kommen Gutachter vom MD – Medizinischen Dienst (früher MDK genannt) und bei Privatversicherten übernehmen die Begutachtung Sachverständige von Medicproof.
Bei der Pflegebegutachtung beurteilen Gutachter Fähigkeiten und Selbstständigkeit in sechs Modulen. Hierfür wird auf das NBA – Neues Begutachtungsassessment – zurückgegriffen, das auf einem Punktesystem basiert. Je höher diese Gesamtpunktzahl am Ende der Begutachtung ausfällt, desto höher ist auch der Pflegegrad.
Bei den Modulen handelt es sich um
Die Gutachter prüfen, ob sich Antragsteller noch alleine fortbewegen, essen, sich waschen, Medikamente einnehmen und zur Toilette gehen können. Beachtet wird auch, ob sich jemand ängstlich oder aggressiv verhält und wie es um Erinnerungsfähigkeit sowie Orientierung bestellt ist. Auch nach der Alltagsgestaltung und nach sozialen Kontakten werden Antragsteller befragt. In jedem Modul vergeben die Gutachter Punkte nach einer bestimmten Gewichtung, die am Ende für die Eingruppierung in einen Pflegegrad addiert werden. Die Gesamtpunktzahl aller Module entspricht dann – wie aus der obigen Tabelle ersichtlich – einem bestimmten Pflegegrad.
Auch können Gutachter bei der Pflegebegutachtung notwendige Hilfsmittel oder Umbauten feststellen und notieren, damit diese Leistungen möglichst schnell umgesetzt werden können. Im Anschluss an die Begutachtung übermitteln Sachverständige ihr Gutachten nebst Empfehlung an die Pflegekasse, die dieser Einschätzung in der Regel folgt und einen entsprechenden Bescheid erlässt sowie übermittelt. Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe (Datum des Bescheides) Widerspruch eingelegt werden.
Die Leistungen der Pflegeversicherung hängen neben dem Pflegegrad davon ab, wer die Pflege übernimmt. In Betracht kommen ambulante Pflegedienste, pflegende Angehörige, Pflegeheime oder auch Alternativkonzepte wie die 24 Stunden Betreuung. Für die Hilfe durch Pflegedienstleistungen können Pflegesachleistungen beantragt werden. Für die häusliche Versorgung kann das Pflegegeld ausgezahlt werden. Pflegeleistungen können in Teilen auch kombiniert werden, wobei es auch zusätzliche Entlastungsleistungen gibt. Welche Möglichkeiten es in Bezug auf die 24 Stunden Betreuung gibt, wird auf der Übersichtsseite zu Kosten und Erstattungsleistungen detailliert erklärt.
Wichtig ist, dass es sich bei dem in Anspruch genommenen Pflegedienstleister, wie beispielsweise bei der SHD Seniorenhilfe Dortmund, um einen bei der Pflegekasse gemäß § 45 a SGB XI anerkannten Anbieter handelt. Dieser kann dann nicht nur direkt mit der Pflegekasse abrechnen, sondern reduziert auch die Kosten auf ein Minimum.
Nachfolgend listen wir die Webseiten der wichtigsten Pflegekassen, auf denen Sie weitere Informationen über den Antrag auf Pflegegrad erhalten können:
Wenn Pflegebedürftige mit Pflegegrad mehr Hilfe und Unterstützung benötigen als zum Zeitpunkt der letzten Begutachtung, kann bei der Pflegekasse ein Antrag auf Höherstufung gestellt werden. Ein solcher Verschlimmerungsantrag kann auch dann Sinn machen, wenn neue Krankheitsbilder oder Einschränkungen mehr Pflege erfordern als bisher. Für den Antrag reicht ein formloses Schreiben mit der Bitte um Höherstufung aus, wobei online auch dafür häufig Formulare zur Verfügung gestellt werden. Nach dem Höherstufungsantrag erfolgt erneut die Übermittlung eines Formulars sowie eine Begutachtung zur Einschätzung des Pflegebedarfs. Gegen den Bescheid über die Höherstufung kann wiederum innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch eingelegt werden.
Befinden sich Menschen wegen einer Krankheit oder Operation im Krankenhaus und können nicht absehen, ob sie danach wieder alleine zurechtkommen, sollte ein Eilantrag gestellt werden. Ansprechpartner hierfür ist der Sozialdienst des Krankenhauses, der auf kurzem Weg mit dem Medizinischen Dienst eine Eileinstufung durchführen kann. Durch einen Eilantrag können sofort Leistungen aus der Pflegeversicherung bezogen werden. Die Begutachtung erfolgt dann erst im Nachhinein, was auch für die Prüfung des Pflegegrades gilt.
Eine Sonderregelung gilt in Bezug auf den Pflegegrad, wenn Menschen nicht mehr in der Lage sind, beide Arme und Beine zu benutzen. Ist dies der Fall, wird grundsätzlich immer der höchste Pflegegrad vergeben, auch wenn die Summe der Punkte unter 90 liegt.
Auch gelten für Kinder unter zwölf Jahren andere Maßstäbe bei der Einstufung. Die Pflegebedürftigkeit von Kindern wird auf Basis der altersentsprechenden Entwicklung im Vergleich zu gesunden Kindern ermittelt. Kleinkinder bis 18 Monate werden pauschal einen Grad höher eingestuft und bei der Bewertung nur altersunabhängige Module ermittelt sowie bewertet.
Von der Antragstellung bis hin zur Entscheidung über den Pflegegrad und die entsprechenden Pflegeleistungen können ein paar Wochen vergehen. Bei Genehmigung eines Pflegegrades werden die Leistungen jedoch rückwirkend ab dem Zeitpunkt der Antragstellung bewilligt. Innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang muss die Pflegekasse mitteilen, ob ein Pflegegrad anerkannt wird oder nicht. Bei Eilanträgen muss die Pflegekasse sogar innerhalb einer Woche entscheiden.
Kommt die Pflegekasse diesen Pflichten nicht nach, haben Versicherte Anspruch auf eine Entschädigung, sofern sie nicht in der vollstationären Pflege untergebracht sind oder bereits mindestens Pflegegrad 2 zugewiesen bekommen haben.
Lehnen Pflegekassen Anträge auf Leistungen ab oder stufen den Pflegegrad zu niedrig ein, besteht die Möglichkeit eines Widerspruchs. Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats ab Bekanntgabe des Bescheides bei der Pflegekasse eingereicht werden. Dabei reicht ein kurzes Schreiben mit dem Wortlaut „… lege ich gegen den Bescheid vom … Widerspruch ein …„. Eine Widerspruchsbegründung kann später nachgereicht werden. Das Widerspruchsschreiben sollte als Einwurf-Einschreiben versandt oder aber persönlich gegen Empfangsquittung bei der Pflegekasse abgegeben werden.
Für die Widerspruchsbegründung sollte auf die Unterstützung von Pflegeberatungsstellen oder Sozialverbänden zurückgegriffen werden. Zu den entsprechenden Beratungsgesprächen sollte das Pflegegutachten mitgenommen werden, was die Pflegekasse übermittelt hat. Die Pflegeversicherung hat nach einem Widerspruch die Möglichkeiten, nach Aktenlage zu entscheiden oder ein zweites Gutachten in Auftrag zu geben. Wird ein Widerspruch abgelehnt, kann innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheides eine Klage vor dem zuständigen Sozialgericht eingereicht werden. Verfahren vor dem Sozialgericht sind kostenfrei. Kosten können aber durch eine anwaltliche Vertretung entstehen, die im Falle des Obsiegens der Pflegekasse auferlegt werden können.
Privatversicherte unterliegen keinem gesetzlich geregelten Widerspruchsverfahren. Dennoch kann es auch hier helfen, die Pflegeversicherung aufzufordern, ein zweites Gutachten erstellen zu lassen. Hierfür ist eine Begründung erforderlich, warum das erste Gutachten und die damit verbundene Entscheidung der Pflegeversicherung nicht zutreffend ist. Ein Recht auf eine Zweitbegutachtung haben Privatversicherte jedoch nicht. Wird dies verweigert, muss innerhalb von drei Jahren Klage vor dem Sozialgericht eingereicht werden.
Eine Pflegebedürftigkeit kann sich über die Jahre entwickeln oder aber durch Herzinfarkt, Schlaganfall und andere Erkrankungen plötzlich auftreten. Sobald festgestellt wird, dass man selbst oder ein naher Angehöriger vermehrt Hilfe und Unterstützung im Alltag benötigt, sollte ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt werden. Zuständig hierfür ist die Pflegekasse bei der Krankenkasse. Bei der Pflegebedürftigkeit kommt es darauf an, welche geistigen und körperlichen Einschränkungen die Selbstständigkeit und den Alltag belasten. Pflegebedürftigkeit bedeutet also nicht unbedingt, dass Pflegebedürftige gar nichts mehr selbständig erledigen können.
Der Antrag auf Pflegeleistungen setzt die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Einteilung in einen Pflegegrad in Gang. Es ist wichtig, den Antrag so früh wie möglich zu stellen, damit auch schnell Leistungen gewährt werden. Leistungen werden dann rückwirkend ab Antragstellung gewährt. Für das Antragsverfahren sollten alle möglichen Beratungs- und Informationsquellen durch Pflegestützpunkte oder die Pflegeberatung in Anspruch genommen werden. Gerne können Sie auch mit dem erfahrenen Team der SHD Seniorenhilfe Dortmund in Kontakt treten, das Sie auf Ihrem Weg zum Pflegegrad gerne unterstützt!
Nehmen Sie Kontakt zu uns auf und lassen sich persönlich von unseren Mitarbeitern beraten. Im Anschluss an das Beratungsgespräch erhalten Sie Ihr individuelles Angebot.
Bekannt aus:
Es gibt mehrere Besonderheiten, welche die SHD von vielen Wettbewerbern unterscheidet:
Wir bieten unseren Service nicht bundesweit an, weil wir der Meinung sind, dass man Kunden im Ruhrgebiet und im Rheinland nicht aus Berlin, München oder Hamburg versorgen kann. Wir legen Wert auf kurze Wege, um schnell vor Ort sein zu können.
Wir vermitteln Ihre Betreuungskraft über unsere eigene polnische Niederlassung SHD Europe direkt aus unserer eigenen Datenbank. Sie haben dadurch nur einen Ansprechpartner und auch Ihre Betreuungskraft wird nicht allein gelassen und hat immer eine muttersprachliche Begleitung.
Vorteil für Sie: Die Pflegekasse erstattet Ihnen einen großen Teil Ihrer Kosten.
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