Der heute „MD“ und früher „MDK“ abgekürzte Medizinische Dienst ist ein sozialmedizinischer Beratungsdienst und Begutachtungsdienst für die gesetzlichen Krankenkassen und die gesetzliche Pflegeversicherung. Der MD soll sicherstellen, dass die Leistungen von Kranken- und Pflegeversicherung nach objektiven medizinischen Faktoren allen gesetzlich Versicherten zu gleichen Bedingungen gewährt werden. Außerdem übernimmt der Medizinische Dienst Aufgaben in der Qualitätssicherung für eine gerechte und gute Gesundheitsversorgung. Bis Juni 2021 war der MDK – Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Arbeitsgemeinschaften auf Landesebene organisiert. Seit Juli 2021 firmieren die regionalen Dienste als MD – Medizinischer Dienst und organisieren sich als Körperschaften öffentlichen Rechts.
Im deutschen Gesundheitssystem gilt das Solidaritätsprinzip. Gesetzliche Kranken- und Pflegekassen sind in der Verantwortung, die Beiträge in eine optimale Versorgung der Versicherten zu investieren, wofür der MD u.a. Verträge mit Leistungserbringern wie Ärzten aushandelt. Leistungen müssen sowohl ausreichend als auch zweckmäßig sowie wirtschaftlich sein, was auch für die Pflegeversicherung gilt.
Aufgaben des Medizinischen Dienstes
Der Medizinische Dienst übernimmt als unabhängiger sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in Deutschland folgende Aufgaben:
- Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit: Der MD führt Begutachtungen durch, um den Grad der Pflegebedürftigkeit von Versicherten festzustellen und Empfehlungen für den Pflegegrad und die notwendigen Leistungen auszusprechen.
Bei einer Pflegebegutachtung erfasst der Medizinische Dienst umfassend die gesundheitliche Situation und die damit verbundenen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten von Betroffenen. Dies geschieht durch einen Hausbesuch, bei dem Gutachter mit Betroffenen und gegebenenfalls Angehörigen oder Pflegepersonen spricht. Im Mittelpunkt steht die Beurteilung, inwieweit Betroffene Unterstützung bei alltäglichen Verrichtungen benötigen. Dazu werden verschiedene Lebensbereiche wie Mobilität, kommunikative und kognitive Fähigkeiten, psychische Problemlagen und Verhaltensweisen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit therapie- oder krankheitsbedingten Anforderungen oder Belastungen sowie die Gestaltung des Alltags und Sozialkontakte betrachtet.
Anhand standardisierter Kriterien und eines Punktesystems wird der Grad der Selbstständigkeit in diesen Bereichen bewertet. Ziel ist es festzustellen, ob und in welchem Umfang eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegegrad angemessen ist, um die notwendige Versorgung sicherzustellen. Die Ergebnisse der Begutachtung fließen in ein Gutachten ein, das der Pflegekasse als Grundlage für ihre Entscheidung über die Pflegeleistungen übermittelt wird.
- Qualitätssicherung in der Pflege: Im Rahmen der Qualitätssicherung in der Pflege bewertet der Medizinische Dienst die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität von Pflegeeinrichtungen wie Pflegeheimen und ambulanten Diensten.
Dies geschieht durch regelmäßige oder anlassbezogene Prüfungen vor Ort. Dabei werden beispielsweise die personelle Ausstattung, die Organisation der Pflegeprozesse, die Dokumentation und die Einhaltung von Pflegestandards überprüft. Der Medizinische Dienst analysiert, ob die Versorgung der Pflegebedürftigen den aktuellen fachlichen Erkenntnissen entspricht und ob die individuellen Bedürfnisse der Menschen angemessen berücksichtigt werden. Werden Mängel festgestellt, gibt der MD Empfehlungen zur Verbesserung und überprüft deren Umsetzung. Ziel ist es, die Qualität der Pflege kontinuierlich zu verbessern und sicherzustellen, dass Pflegebedürftige eine würdevolle und fachgerechte Versorgung erhalten. Die Ergebnisse dieser Qualitätsprüfungen werden in der Regel veröffentlicht, um Transparenz für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen zu schaffen.
- Sozialmedizinische Beratung und Begutachtung im Auftrag der Krankenkassen: Im Auftrag der Krankenkassen führt der Medizinische Dienst sozialmedizinische Beratungen und Begutachtungen zu vielfältigen Fragestellungen durch. Dies umfasst die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit von Versicherten zur Klärung, ob und wie lange eine Erwerbstätigkeit aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich ist.
Weiterhin bewertet der MD die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit von Heil- und Hilfsmitteln zur Sicherstellung, dass Versicherte die benötigte Unterstützung erhalten. Auch die Beurteilung von Anträgen auf medizinische Rehabilitation gehört den Aufgaben des MD, wobei hier zu prüfen ist, ob die Maßnahmen geeignet sind, die Gesundheit und Leistungsfähigkeit wiederherzustellen oder zu verbessern. Zudem kann der Medizinische Dienst bei der Klärung von Behandlungsfehlern hinzugezogen werden, um die medizinischen Sachverhalte zu bewerten. Ziel dieser unabhängigen Stellungnahmen ist es, eine faire und nachvollziehbare Entscheidungsgrundlage für die Krankenkassen zu schaffen und sicherzustellen, dass die Leistungen der Krankenversicherung bedarfsgerecht und wirtschaftlich eingesetzt werden.
- Beratung von Versicherten und Angehörigen: Der MD bietet Versicherten und ihren Angehörigen eine neutrale und unabhängige Anlaufstelle für Fragen im Bereich der medizinischen und pflegerischen Versorgung. Er informiert über Rechte und Ansprüche gegenüber der Kranken- und Pflegeversicherung und erläutert die verschiedenen Leistungen.
Ratsuchende erhalten Auskunft zu Themen wie Pflegegrade, Leistungen der Pflegeversicherung, Möglichkeiten der Versorgung zu Hause oder im Pflegeheim sowie zu Fragen der medizinischen Rehabilitation oder der Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln. Ziel ist es, Betroffenen Orientierung im komplexen Gesundheitssystem zu geben, ihnen bei der Entscheidungsfindung zu helfen und sie über ihre Möglichkeiten zu informieren. Die Beratung kann dazu beitragen, die Selbstbestimmung der Versicherten zu stärken und eine bedarfsgerechte Versorgung zu ermöglichen.
- Erstellung von Richtlinien und Stellungnahmen: Der MD erarbeitet fachliche Grundlagen und Stellungnahmen zu medizinischen und pflegerischen Themen.
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