• „Alt werden First Class“ - Pflege daheim statt Pflegeheim!
    Wir die SHD, die Senioren Hilfe Dortmund GmbH, bieten Ihnen umfassende Beratung und Hilfe rund um die Altenpflege in Dortmund und 150km Umgebung.
  • Individuelle Unterstützung und kompetente Beratung!
    Eine Alternative zum Alten bzw. Pflegeheim? Auf den folgenden Seiten erhalten Sie weitere Informationen über uns und unsere Leistungen.
  • Eine Alternative zum Alten bzw. Pflegeheim
    Ist es nicht am besten in der gewohnten Umgebung alt zu werden? Sie suchen eine preiswerte 24 Std. Betreuung für sich oder Ihren Angehörigen? Auf den folgenden Seiten erhalten Sie weitere Informationen über uns und unsere Leistungen.

Ihr persönliches Angebot

Vielen Dank für Ihr Interesse an unserer 24 Stunden Betreuung.

Durch das Ausfüllen dieses Fragebogens können wir Ihnen ein detailliertes Angebot zu Ihrer persönlichen Situation zukommen lassen. Dazu können Sie uns die folgenden Angaben hier direkt und bequem online zuschicken.

Alternativ bieten wir den Fragebogen auch als Dokument zum Herunterladen an, damit Sie und ihre Angehörigen alle Angaben in Ruhe ausfüllen können.

Bei Fragen stehen wir Ihnen gerne telefonisch kostenfrei unter 0231-5897988-0 oder über unser Kontaktformular beratend zur Seite.

Ihre Daten behandeln wir selbstverständlich vertraulich und übertragen sie mit einer abgesicherten SSL-Verschlüsselung.
Sollten Sie trotzdem aus Datenschutz Gründen Bedenken haben diesen Fragebogen komplett auszufüllen, tragen Sie nur die Daten ein, die es uns ermöglichen ein Bild von der Situation zu machen.

SSL Verschlüsselte Datenübertragung

 


1. Kontaktperson









2. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person









3. Erkrankungen

motorische Unruheagressive PhasenTherapienicht therapierbar
beginnendfortgeschrittenbeginnendfortgeschrittenleichte FolgenFolgeschäden
Ins.-SpritzeTablettenein.DiätBlutverdünner
EinlagenWindelnKatheterkünstl. DarmausgangMobilisierung mögl.
gehbehindertschwerhörigblind






4. Vorhandene Hilfsmittel

GehstockRollatorRollstuhl PflegebettLifterWannenlift TreppenliftToilettenstuhl








kein12345eingeschränkte Alterskompetenz
Pflegegrad beantragt

wird nicht benötigtwird beauftragtist beauftragt, und kommt:



PutzfrauGärtnerMenuserviceandere:

5. Betreuungsaufgaben:

Unterhaltung, Freizeitgestaltung, SpaziergängeMobilisierungLagern, Transfere

janein

alleine möglichmit Hilfe möglichSondenernährungalleine möglichmit leichter Hilfemit starker Hilfe
alleine möglichmit leichter Hilfemit starker Hilfealleine möglichmit leichter Hilfemit starker Hilfe

Lebt eine 2. Person im Haushalt?

Ja


Falls nein, direkt beim Punkt 7. "Tätigkeiten im Haushalt" fortsetzen.



7. Tätigkeiten im Haushalt

nicht nötigteilweisekomplettnicht nötigUnterstützungkomplettnicht nötigteilweisekomplett
nicht nötigteilweisekomplettnicht nötigteilweisekomplett
nicht nötigteilweisekomplettnicht nötigteilweisekomplett

8. Lage / Wohnsituation


StadtDorf


HausWohnung


JaNein


JaNein

FahrradBusAutoEinkäufe erledigen Angehörige

9. Unterbringung der Betreuungskraft




sep. WCsep. BadFernsehenInternetanschlussInternetanschluss wird eingerichtetTelefon-Flatrate ins EU-AuslandTelefon-Flatrate ins EU-Ausland wird eingerichtet

10. Anforderungen an die Betreuungskraft


weiblichmännlichegal

bis 3535-4545-5555+egal

unbedingtdraußenegal

Ja zwingendwenn möglichnicht notwendig



sind nicht wichtigGrundkenntnisse sind ausreichend (einfache Anweisungen werden verstanden)erweiterte Grundkenntnisse (das Verstehen ist gut, das Sprechen reicht für einfache Unterhaltungsind wichtig (Verstehen und Sprechen ist gut möglich)

täglich stundenweise (ca. 2-3 Stunden)1 freier Tag pro Woche2 halbe Tage pro Woche1 Wochenende im Monat
Die Freizeitregelung erfolgt nach Absprache den Gegebenheiten angepasst. Freizeit führt nicht zu Abzug in der Rechnung. Nicht gewährte Freizeit ist zu entschädigen.

11. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?












Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@shd-dortmund.de widerrufen.
Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
Diese Angabe muss bestätigt werden, um das Formular versenden zu können.

Geben Sie folgenden Sicherheitscode ein*
captcha

*Pflichtfeld