Formular - SHD Seniorenhilfe Dortmund

Kontaktperson

Vorname Kontaktperson

Familienname Kontaktperson

Straße / Hausnr. Kontaktperson

PLZ / Ort Kontaktperson

Tel Kontaktperson

Fax Kontaktperson

Mobilnummer Kontaktperson

Email Kontaktperson

Betreuungsbedürftige Person

Vorname Betreuungsbedürftige Person

Familienname Betreuungsbedürftige Person

Straße / Hausnr. Betreuungsbedürftige Person

PLZ / Ort Betreuungsbedürftige Person

Tel Betreuungsbedürftige Person

Geburtsdatum Betreuungsbedürftige Person

Größe Betreuungsbedürftige Person

Gewicht Betreuungsbedürftige Person

Erkrankungen

Demenz/Alzheimer Osteoporose Bluthochdruck Stuhlinkontinenz Parkinson Krebserkrankung Schlaganfall Herzerkrankung Bettlägerigkeit Depression Diabetes Urininkontinenz Sonstige Einschänkung

Sonstige Erkrankungen

Ansteckend:

Vorhandene Hilfsmittel

Gehstock Rollator Rollstuhl Pflegebett Lifter Wannenlift Treppenlift Toilettenstuhl Andere Hilfsmittel

Andere Hilfsmittel

Besonders zu beachten?

Pflegedienst

Pflegegrad

Pflegegrad

kein 1 2 3 4 5 eingeschränkte Alterskompetenz

Pflegegrad beantragt

Pflegedienst

Pflegedienst

wird nicht benötigt wird beauftragt ist beauftragt

Name des Pflegedienstes

Ansprechpartner

Wie oft kommt der Pflegedienst?

Welche Tätigkeiten führt der Pflegedienst aus?

Weitere Unterstützung durch:

Weitere Unterstützung durch:

Putzfrau Gärtner Menuservice Andere

Wer unterstützt noch?

Betreuungsaufgaben

Unterhaltung, Freizeitgestaltung, Spaziergänge Mobilisierung Lagern, Transfere Sonstige

Welche weiteren Betreuungsaufgaben fallen an?

Nachtarbeit?

Nachtarbeit? 1/2

ja nein

Nachtarbeit? 2/2

Nahrungsaufnahme An- und Auskleiden Körperpflege Toilettengänge

Lebt eine zweite Person im Haushalt?

ja nein

Angaben zur 2. Person im Hauhalt

Vorname

Familienname

Verwandschaftsgrad

Geburtsdatum

Größe

Gewicht

Ist die Person völlig selbständig?

Ist die Person völlig selbständig?

ja nein

Erkrankungen der 2. Person im Haushalt

Demenz/Alzheimer Osteoporose Bluthochdruck Stuhlinkontinenz Krebserkrankung Schlaganfall Herzerkrankung Bettlägerigkeit Depression Diabetes Urininkontinenz Sonstige Einschänkung

Sonstige Erkrankungen der 2. Person im Haushalt

Ansteckend: 2. Person im Haushalt

Vorhandene Hilfsmitel der 2. Person im Haushalt

Gehstock Rollator Rollstuhl Pflegebett Lifter Wannenlift Treppenlift Toilettenstuhl Andere Hilfsmittel

Andere Hilfsmittel Person 2

Besonders zu beachten?

Pflegedienst 2. Person im Haushalt

Pflegegrad

Pflegegrad

kein 1 2 3 4 5 eingeschränkte Alterskompetenz

Pflegegrad beantragt

Pflegedienst

Pflegedienst

wird nicht benötigt wird beauftragt ist beauftragt

Name des Pflegedienstes

Ansprechpartner

Wie oft kommt der Pflegedienst?

Welche Tätigkeiten führt der Pflegedienst aus?

Weitere Unterstützung durch:

Weitere Unterstützung durch:

Putzfrau Gärtner Menuservice Andere

Wer unterstützt noch?

Betreuungsaufgaben 2. Person

Unterhaltung, Freizeitgestaltung, Spaziergänge Mobilisierung Lagern, Transfere Sonstige

Welche weiteren Betreuungsaufgaben fallen an?

Nachtarbeit?

Nachtarbeit?

ja nein

Nachtarbeit?

Nahrungsaufnahme An- und Auskleiden Körperpflege Toilettengänge

Tätigkeiten im Haushalt

Einkaufen

Kochen

Reinigung der Wohnung

Einkaufen Auswahl

nicht nötig teilweise komplett

Kochen Auswahl

nicht nötig Unterstützung komplett

Reinigung Auswahl

nicht nötig teilweise komplett

Wäsche

Botengänge

Versorgung von Pflanzen

Wäsche Auswahl

nicht nötig teilweise komplett

Botengänge Auswahl

nicht nötig teilweise komplett

Pflanzen Auswahl

nicht nötig teilweise komplett

Versorgung von Tieren

Tiere Auswahl

nicht nötig teilweise komplett

Lage/Wohnsituation

Wohnort

Wohnort

Stadt Dorf

Art

Art

Haus Wohnung

Garten

Garten

ja nein

Einwohnerzahl

Einkaufsmöglichkeiten bis 1km

Einkaufsmöglichkeiten bis 1km

ja nein

Verkehrsmittel zur Einkaufsmöglichkeit

Einkaufsmöglichkeiten bis 1km

Fahrrad Bus Auto Einkäufe erledigen Angehörige

Unterbringung der Betreuungskraft

Zimmergröße in qm

Ausstattung

Ausstattung

sep. WC sep. Bad Fernsehen Internetanschluss Internetanschluss wird eingerichtet Telefon-Flatrate ins EU-Ausland Telefon-Flatrate ins EU-Ausland wir eingerichtet

Anforderungen an die Betreuungskraft

Ich wünsche:

Ich wünsche:

weiblich männlich egal

Alter:

Alter:

egal bis 35 35-45 45-55 55+

Nichtraucher:

Nichtraucher

unbedingt draußen egal

Führerschein:

Führerschein

ja zwingend wenn möglich nicht notwendig

Persönliche Eigenschaften

Deutschkenntnisse:

Deutschkenntnisse

sind nicht wichtig Grundkenntnisse sind ausreichend (einfache Anweisungen werden verstanden) erweiterte Grundkenntnisse (das Verstehen ist gut, das Sprechen reicht für einf. Unterhaltung) sind wichtig (Verstehen und Sprechen sind gut möglich)

Freizeit:

Freizeit

täglich stundenweise ca. 2-3 Stunden 1 freier Tag pro Woche 2 halbe Tage pro Woche 1 Wochenende im Monat

Die Freizeitregelung erfolgt nach Absprache den Gegebenheiten angepasst. Freizeit führt nicht zu Abzug in der Rechnung. Nicht gewährte Freizeit ist zu entschädigen.

Gewünschter Starttermin

Dauer der Betreuung

Dauer eintragen

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Durch Empfehlung

Durch Empfehlung

Flyer

Flyer

Internet

Internet

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Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@shd-dortmund.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

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Erkrankungen

Demenz/Alzheimer Osteoporose Bluthochdruck Stuhlinkontinenz Parkinson Krebserkrankung Schlaganfall Herzerkrankung Bettlägerigkeit Depression Diabetes Urininkontinenz Sonstige Einschänkung

Sonstige Erkrankungen

Ansteckend:

Vorhandene Hilfsmittel

Gehstock Rollator Rollstuhl Pflegebett Lifter Wannenlift Treppenlift Toilettenstuhl Andere Hilfsmittel

Andere Hilfsmittel

Besonders zu beachten?

Pflegedienst

Pflegegrad

Pflegegrad

kein 1 2 3 4 5 eingeschränkte Alterskompetenz

Pflegegrad beantragt

Pflegedienst

Pflegedienst

wird nicht benötigt wird beauftragt ist beauftragt

Name des Pflegedienstes

Ansprechpartner

Wie oft kommt der Pflegedienst?

Welche Tätigkeiten führt der Pflegedienst aus?

Weitere Unterstützung durch:

Weitere Unterstützung durch:

Putzfrau Gärtner Menuservice Andere

Wer unterstützt noch?

Betreuungsaufgaben

Unterhaltung, Freizeitgestaltung, Spaziergänge Mobilisierung Lagern, Transfere Sonstige

Welche weiteren Betreuungsaufgaben fallen an?

Nachtarbeit?

Nachtarbeit? 1/2

ja nein

Nachtarbeit? 2/2

Nahrungsaufnahme An- und Auskleiden Körperpflege Toilettengänge

Lebt eine zweite Person im Haushalt?

ja nein

Angaben zur 2. Person im Hauhalt

Vorname

Familienname

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Geburtsdatum

Größe

Gewicht

Ist die Person völlig selbständig?

Ist die Person völlig selbständig?

ja nein

Erkrankungen der 2. Person im Haushalt

Demenz/Alzheimer Osteoporose Bluthochdruck Stuhlinkontinenz Krebserkrankung Schlaganfall Herzerkrankung Bettlägerigkeit Depression Diabetes Urininkontinenz Sonstige Einschänkung

Sonstige Erkrankungen der 2. Person im Haushalt

Ansteckend: 2. Person im Haushalt

Vorhandene Hilfsmitel der 2. Person im Haushalt

Gehstock Rollator Rollstuhl Pflegebett Lifter Wannenlift Treppenlift Toilettenstuhl Andere Hilfsmittel

Andere Hilfsmittel Person 2

Besonders zu beachten?

Pflegedienst 2. Person im Haushalt

Pflegegrad

Pflegegrad

kein 1 2 3 4 5 eingeschränkte Alterskompetenz

Pflegegrad beantragt

Pflegedienst

Pflegedienst

wird nicht benötigt wird beauftragt ist beauftragt

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Wie oft kommt der Pflegedienst?

Welche Tätigkeiten führt der Pflegedienst aus?

Weitere Unterstützung durch:

Weitere Unterstützung durch:

Putzfrau Gärtner Menuservice Andere

Wer unterstützt noch?

Betreuungsaufgaben 2. Person

Unterhaltung, Freizeitgestaltung, Spaziergänge Mobilisierung Lagern, Transfere Sonstige

Welche weiteren Betreuungsaufgaben fallen an?

Nachtarbeit?

Nachtarbeit?

ja nein

Nachtarbeit?

Nahrungsaufnahme An- und Auskleiden Körperpflege Toilettengänge

Tätigkeiten im Haushalt

Einkaufen

Kochen

Reinigung der Wohnung

Einkaufen Auswahl

nicht nötig teilweise komplett

Kochen Auswahl

nicht nötig Unterstützung komplett

Reinigung Auswahl

nicht nötig teilweise komplett

Wäsche

Botengänge

Versorgung von Pflanzen

Wäsche Auswahl

nicht nötig teilweise komplett

Botengänge Auswahl

nicht nötig teilweise komplett

Pflanzen Auswahl

nicht nötig teilweise komplett

Versorgung von Tieren

Tiere Auswahl

nicht nötig teilweise komplett

Lage/Wohnsituation

Wohnort

Wohnort

Stadt Dorf

Art

Art

Haus Wohnung

Garten

Garten

ja nein

Einwohnerzahl

Einkaufsmöglichkeiten bis 1km

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ja nein

Verkehrsmittel zur Einkaufsmöglichkeit

Einkaufsmöglichkeiten bis 1km

Fahrrad Bus Auto Einkäufe erledigen Angehörige

Unterbringung der Betreuungskraft

Zimmergröße in qm

Ausstattung

Ausstattung

sep. WC sep. Bad Fernsehen Internetanschluss Internetanschluss wird eingerichtet Telefon-Flatrate ins EU-Ausland Telefon-Flatrate ins EU-Ausland wir eingerichtet

Anforderungen an die Betreuungskraft

Ich wünsche:

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weiblich männlich egal

Alter:

Alter:

egal bis 35 35-45 45-55 55+

Nichtraucher:

Nichtraucher

unbedingt draußen egal

Führerschein:

Führerschein

ja zwingend wenn möglich nicht notwendig

Persönliche Eigenschaften

Deutschkenntnisse:

Deutschkenntnisse

Freizeit:

Freizeit

täglich stundenweise ca. 2-3 Stunden 1 freier Tag pro Woche 2 halbe Tage pro Woche 1 Wochenende im Monat

Die Freizeitregelung erfolgt nach Absprache den Gegebenheiten angepasst. Freizeit führt nicht zu Abzug in der Rechnung. Nicht gewährte Freizeit ist zu entschädigen.

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