Erhebungsbogen

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Anrede *

Herr
Frau

Vorname *

Nachname *

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Land

Deutschland
Österreich
Schweiz

E-Mail *

Telefon 1 *

Telefon 2

Fax

ANFORDERUNGEN AND DEN/DIE BETREUER(IN)

Betreuer(in)

Anforderungen an den/die Betreuer(in)

Geschlecht *

weiblich
männlich
egal

Alter *

bis 30
ab 30
ab 40
ab 50
egal

Welche Charakterzüge des/der Betreuers/Betreuerin würden am besten zur betreuten Person passen (Mehrfachauswahl) *

fröhlich
humorvoll
mitfühlend
ruhig
energisch
gesprächig
unkompliziert
naturverbunden
zurückhaltend
eigenverantwortlich
geduldig
kräftig
erfahren
mütterlich
liebevoll

TÄTIGKEITEN IM HAUSHALT

Tätigkeiten

Tätigkeiten im Haushalt

Einkaufen *

nicht nötig
teilweise
komplett

Kochen *

nicht nötig
Unterstützung
komplett

Reinigung der Wohnung *

nicht nötig
teilweise
komplett

Wäsche *

nicht nötig
teilweise
komplett

Botengänge *

nicht nötig
teilweise
komplett

Versorgung von Pflanzen *

nicht nötig
teilweise
komplett

Versorgung von Tieren *

nicht nötig
teilweise
komplett

Weitere Wünsche

ANGABEN ZUR BETREUTEN PERSON

Fragen zur betreuten Person

Wieviele Personen sollen betreut werden? *

eine
zwei

Betreute Person 1

Angaben zur betreuten Person 1

Anrede *

Herr
Frau

Vorname *

Alter (Jahre) *

Größe (cm) *

Gewicht (kg) *

Krankheiten und Einschränkungen *

Es liegt eine ansteckende Krankheit vor *

nein
ja

wenn ja, welche: *

Es liegt eine Patientenverfügung vor *

unklar
nein
ja

Pflegegrad *

wird beantragt
keine
1
2
3
4
5

An - und Auskleiden *

selbstständig
mit etwas Hilfe
nur mit Hilfe
unklar
muss komplett an- und ausgezogen werden
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Hygiene *

wäscht sich gern
wäscht sich ungern (krankheitsbedingt)

Morgen- und Abendtoilette *

unklar
selbstständig
muss überwacht werden
mit etwas Hilfe
muss Betreuer(in) vollständig übernehmen
übernimmt Pflegedienst
Körperpflege im Bett
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Baden/Duschen *

unklar
selbstständig
mit Überwachung
braucht Hilfe
muss Betreuer(in) übernehmen
übernimmt Pflegedienst
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Allgemeine Mobilität (Fortbewegung) *

selbstständig ohne Hilfsmittel
selbstständig mit Hilfsmitteln (Rollator/Stock/Krücke usw.)
benötigt manchmal Unterstützung
benötigt regelmäßig Unterstützung

Wie sieht die Hilfestellung im Detail aus? (Muss die zu betreuende Person gestützt oder begleitet werden, wird sie im Rollstull geschoben etc.) *

Fortbewegung begrenzt durch (Mehrfachauswahl) *

Altersschwäche
unsicherer Gang
halbseitige Lähmung
Querschnittslähmung
Muskelschwund
Beinamputation
Knieprobleme
Oberschenkelhalsprobleme
Demenzfolgen
Arthrose
Osteoporosefolgen
Wirbelsäulenprobleme
Übergewicht
Erschöpfung
Parkinsonsteifheit
unklar
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Aufstehen und Hinsetzen *

selbstständig
braucht manchmal Hilfe
braucht regelmäßig Hilfe

Wie sieht die Hilfestellung im Detail aus? (Handreichen, Heben, mit Hilfe des Lifters usw.) *

Hilfsmittel (Mehrfachauswahl) *

Treppenlift
Pflegebett
Haltegriffe im Bad
verstellbarer Sessel
Toilettensitzerhöhung
Aufstehhilfe
Rollator
Gehbock
Rollstuhl ohne Motor
Hebelifter (mit Tragetuch)
Toilettenstuhl
sind noch nicht organisiert
Rollstuhl mit Motor
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Blasenentleerung (Mehrfachauswahl) *

unklar
selbstständig
muss erinnert werden
Hilfe beim Aus- und Anziehen auf der Toilette
Hilfe beim Setzten und Aufstehen
Einlagen zur Sicherheit
Windeln zur Sicherheit
volle Blaseninkontinenz und Windeln
Katheter vorübergehend
auf Katheter angewiesen
Urinalkondom
Dialysepatient
selbständiger Toilettengang wegen Demenz nicht möglich
Urinflasche / Bettpfanne notwendig
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Darmentleerung (Mehrfachauswahl) *

unklar
selbstständig
muss erinnert werden
Hilfe beim Aus- und Anziehen auf der Toilette
Hilfe beim Setzten und Aufstehen
Hilfe beim Saubermachen
Windeln zur Sicherheit
volle Darminkontinenz und Windeln
Darmstomapatient
chronische Verstopfung
chronischer Durchfall
Schmutztendenz wegen Demenz
Bettpfanne notwendig
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Überwachungssysteme (Mehrfachauswahl) *

Babyfon
Hausnotruf
Kamera
Bewegungsmelder
keine
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Wurde ein Pflegedienst beauftragt - für welche Tätigkeiten und wie häufig

Soll Pflegedienst weiter kommen *

ja
nein

Wenn ja, für welche Aufgaben *

Ansprechpartner Pflegedienst *

Ernährung (Mehrfachauswahl) *

isst selbstständig
Essen muss klein geschnitten werden
muss gefüttert werden
Essen muss püriert werden
Magensondenernährung
Porternährung
Schluckprobleme
Getränkeaufnahme überwachen
unklar
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Diät - Ernährungsgewohnheiten *

Sehen *

ganz gut
ohne Sehhilfe schlecht
sieht wenig
Blindheit

Sprechen (Mehrfachauswahl) *

ohne Störungen
spricht mit Dialekt
spricht undeutlich
Aphasie
begrenztes Sprechvermögen wegen Demenz

Hören *

ganz gut
ohne Hörgerät sehr schlecht
man muss laut und deutlich sprechen
fast taub
taub
wegen Demenz schwierig zu beurteilen

Verständigungsmöglichkeit *

ganz gut
manchmal gestört, je nach Tagesform
leichte Verwirrung
starke Verwirrung
eingeschränktes Kurzzeitgedächtnis
wegen Demenz aggressiv
fast keine wegen tiefer Demenz
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Charaktereigenschaften (Mehrfachauswahl) *

freundlich
ruhig
lieb
aktiv
depressiv
misstrauisch
gesprächig
ängstlich
Kontrolltyp
friedfertig
distanziert
leicht erregbar
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Lieblingsbeschäftigungen (Mehrfachauswahl) *

Garten
Gesellschaftsspiele
Fernsehen
selbst lesen
singen
Musik spielen
Musik hören
Kochen
Ordnung halten
stricken
Unterhaltungen
Spaziergänge
telefonieren
Ausgehen (Cafe - Restaurant)
in die Kirche gehen
Haustiere
Familie oder Freunde besuchen - empfangen
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Betreute Person 2

Angaben zur betreuten Person 2

Anrede *

Herr
Frau

Vorname *

Alter (Jahre) *

Größe (cm) *

Gewicht (kg) *

Krankheiten und Einschränkungen *

Es liegt eine ansteckende Krankheit vor *

nein
ja

wenn ja, welche: *

Es liegt eine Patientenverfügung vor *

unklar
nein
ja

Pflegegrad *

wird beantragt
keine
1
2
3
4
5

An - und Auskleiden *

selbstständig
mit etwas Hilfe
nur mit Hilfe
unklar
muss komplett an- und ausgezogen werden
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Hygiene *

wäscht sich gern
wäscht sich ungern (krankheitsbedingt)

Morgen- und Abendtoilette *

unklar
selbstständig
muss überwacht werden
mit etwas Hilfe
muss Betreuer(in) vollständig übernehmen
übernimmt Pflegedienst
Körperpflege im Bett
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Baden/Duschen *

unklar
selbstständig
mit Überwachung
braucht Hilfe
muss Betreuer(in) übernehmen
übernimmt Pflegedienst
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Allgemeine Mobilität (Fortbewegung) *

selbstständig ohne Hilfsmittel
selbstständig mit Hilfsmitteln (Rollator/Stock/Krücke usw.)
benötigt manchmal Unterstützung
benötigt regelmäßig Unterstützung

Wie sieht die Hilfestellung im Detail aus? (Muss die zu betreuende Person gestützt oder begleitet werden, wird sie im Rollstull geschoben etc.) *

Fortbewegung begrenzt durch (Mehrfachauswahl) *

Altersschwäche
unsicherer Gang
halbseitige Lähmung
Querschnittslähmung
Muskelschwund
Beinamputation
Knieprobleme
Oberschenkelhalsprobleme
Demenzfolgen
Arthrose
Osteoporosefolgen
Wirbelsäulenprobleme
Übergewicht
Erschöpfung
Parkinsonsteifheit
unklar
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Aufstehen und Hinsetzen *

selbstständig
braucht manchmal Hilfe
braucht regelmäßig Hilfe

Wie sieht die Hilfestellung im Detail aus? (Handreichen, Heben, mit Hilfe des Lifters usw.) *

Hilfsmittel (Mehrfachauswahl) *

Treppenlift
Pflegebett
Haltegriffe im Bad
verstellbarer Sessel
Toilettensitzerhöhung
Aufstehhilfe
Rollator
Gehbock
Rollstuhl ohne Motor
Hebelifter (mit Tragetuch)
Toilettenstuhl
sind noch nicht organisiert
Rollstuhl mit Motor
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Blasenentleerung (Mehrfachauswahl) *

unklar
selbstständig
muss erinnert werden
Hilfe beim Aus- und Anziehen auf der Toilette
Hilfe beim Setzten und Aufstehen
Einlagen zur Sicherheit
Windeln zur Sicherheit
volle Blaseninkontinenz und Windeln
Katheter vorübergehend
auf Katheter angewiesen
Urinalkondom
Dialysepatient
selbständiger Toilettengang wegen Demenz nicht möglich
Urinflasche / Bettpfanne notwendig
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Darmentleerung (Mehrfachauswahl) *

unklar
selbstständig
muss erinnert werden
Hilfe beim Aus- und Anziehen auf der Toilette
Hilfe beim Setzten und Aufstehen
Hilfe beim Saubermachen
Windeln zur Sicherheit
volle Darminkontinenz und Windeln
Darmstomapatient
chronische Verstopfung
chronischer Durchfall
Schmutztendenz wegen Demenz
Bettpfanne notwendig
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Überwachungssysteme (Mehrfachauswahl) *

Babyfon
Hausnotruf
Kamera
Bewegungsmelder
keine
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Wurde ein Pflegedienst beauftragt - für welche Tätigkeiten und wie häufig

Soll Pflegedienst weiter kommen *

ja
nein

Wenn ja, für welche Aufgaben *

Ansprechpartner Pflegedienst *

Ernährung (Mehrfachauswahl) *

isst selbstständig
Essen muss klein geschnitten werden
muss gefüttert werden
Essen muss püriert werden
Magensondenernährung
Porternährung
Schluckprobleme
Getränkeaufnahme überwachen
unklar
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Diät - Ernährungsgewohnheiten *

Sehen *

ganz gut
ohne Sehhilfe schlecht
sieht wenig
Blindheit

Sprechen (Mehrfachauswahl) *

ohne Störungen
spricht mit Dialekt
spricht undeutlich
Aphasie
begrenztes Sprechvermögen wegen Demenz

Hören *

ganz gut
ohne Hörgerät sehr schlecht
man muss laut und deutlich sprechen
fast taub
taub
wegen Demenz schwierig zu beurteilen

Verständigungsmöglichkeit *

ganz gut
manchmal gestört, je nach Tagesform
leichte Verwirrung
starke Verwirrung
eingeschränktes Kurzzeitgedächtnis
wegen Demenz aggressiv
fast keine wegen tiefer Demenz
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Charaktereigenschaften (Mehrfachauswahl) *

freundlich
ruhig
lieb
aktiv
depressiv
misstrauisch
gesprächig
ängstlich
Kontrolltyp
friedfertig
distanziert
leicht erregbar
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Lieblingsbeschäftigungen (Mehrfachauswahl) *

Garten
Gesellschaftsspiele
Fernsehen
selbst lesen
singen
Musik spielen
Musik hören
Kochen
Ordnung halten
stricken
Unterhaltungen
Spaziergänge
telefonieren
Ausgehen (Cafe - Restaurant)
in die Kirche gehen
Haustiere
Familie oder Freunde besuchen - empfangen
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

WICHTIGE FRAGEN FÜR DIE BETREUUNGSKRAFT

Wichtige Fragen

Wichtige Fragen für die Betreuungskraft

Freizeitausgleich und Pausen

nach Absprache

Nächtlicher Schlafrhythmus gestört *

Nein
Ja

Unterkunft der Betreuungskraft

Zimmer ca. qm *

Ausstattung *

Toilette *

eigene Nutzung
gemeinsame Nutzung

Bad/Dusche *

eigene Nutzung
gemeinsame Nutzung

Andere Informationen zur Unterkunft *

Telefonate *

Mitbenutzung des Telefons ist möglich
Mitbenutzung des Telefons ist nicht möglich
unklar
anders

Wenn anders, bitte eingeben *

Günstige Vorwahl nach Polen

Internet *

WiFi
Stick
Kabel
wird installiert
keine Möglichkeit zur Installation

Haustiere *

nein
ja

Wenn ja, welche *

Fahrrad *

nein
ja

ORGANISATORISCHE FRAGEN

Organisatorische Fragen

Betreuungsdauer *

langfristig
steht noch nicht fest
andere

wie lange

Wenn andere, bitte eingeben *

Ab wann soll die Betreuung stattfinden *

Wohnen noch weitere Personen im Haushalt der betreuten Person(en), die nicht betreut werden? *

nein
ja

Wenn ja, beschreiben Sie bitte kurz, um welche Person(en) es sich handelt *

Ansprechpartner für Betreuungskraft vor Ort *

nein
ja

Wenn nein, wie weit wohnen die Familienmitglieder entfernt? Betreuungsadresse *

Wenn ja, wer? *

Ehemann/Lebenspartner
Ehefrau/Lebenspartnerin
Sohn/Tochter alleinstehend
Sohn/Tochter mit Familie
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Betreungsadresse

PLZ *

Ort *

Land *

Deutschland
Österreich
Schweiz

Wohnart *

Einfamilienhaus
Wohnung in Mehrfamilienhaus
Wohnung in Wohnblock
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Garten vorhanden *

nein
kleiner Wiesen- und Blumengarten
nur Wiese
Obst- und Gemüsegarten
andere

Wenn andere, bitte eingeben *

Einkaufsmöglichkeiten (Mehrfachauswahl) *

Geschäfte sind gut zu Fuß zu erreichen
Betreuer(in) kann mit dem Fahrrad fahren
Betreuer(in) kann mit dem Auto fahren
man fährt mit öffentlichen Verkehrsmitteln
man fährt im Auto mit Betreuten als Fahrer
man fährt im Auto mit Familienmitgliedern
Einkäufe werden geliefert
anders

Wenn anders, bitte eingeben *

Anderes Hauspersonal *

Rauchen im Haus *

Nichtraucherhaushalt
betreute Person raucht
Familienmitglieder rauchen im Haus
es wird nur draußen geraucht

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? *

durch Empfehlung
Zeitungsanzeige
Flyer / Plakat
Google-Suche
Sonstiges

Durch Empfehlung von wem? *

Name und evtl. Gutscheincode

Zeitungsanzeige, welche? *

Flyer / Plakat, wo? *

Wenn anders, bitte eingeben *

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG

Einverständniserklärung *

Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die Unternehmengruppe (CareWork Seniorenhilfe Deutschland GmbH, SHD Dortmund GmbH, SHD CareWork GmbH, SHD Sp. z o.o., Carework24 Group Sp. z o.o. und CareWork Sp. z o.o. Sp. k.) für die Zwecke der Erstellung eines Angebots zur Erbringung von Betreuungsleistungen durch entsendete Betreuungskräfte und BH-Unternehmer verbunden mit der Suche und Vorstellung dieser für die von mir genannte/n Betreuungsperson/en zu und erkläre mich mit der Zusendung von Angeboten per Post, E-Mail und der telefonischen Beratung einverstanden.

Einverständniserklärung 2 *

Ich bin einverstanden, dass meine und die des Betreuungsbedürftigen personenbezogenen Daten zur Kontaktaufnahme für ein kostenloses Beratungsgespräch und eine Angebotserstellung bei Bedarf auch an Geschäftspartner und BH-Unternehmer weitergegeben und durch diese verarbeitet werden.

Erhebungsbogen

****ANFORDERUNGEN AND DEN/DIE BETREUER(IN)****

Betreuer(in)

****TÄTIGKEITEN IM HAUSHALT****

Tätigkeiten

****ANGABEN ZUR BETREUTEN PERSON****

Fragen zur betreuten Person

Betreute Person 1

Betreute Person 1

Betreute Person 2

Betreute Person 2

****WICHTIGE FRAGEN FÜR DIE BETREUUNGSKRAFT****

Wichtige Fragen

Unterkunft der Betreuungskraft

****ORGANISATORISCHE FRAGEN****

Organisatorische Fragen

Betreungsadresse

****EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG****

ANFORDERUNGEN AND DEN/DIE BETREUER(IN)

TÄTIGKEITEN IM HAUSHALT

ANGABEN ZUR BETREUTEN PERSON

WICHTIGE FRAGEN FÜR DIE BETREUUNGSKRAFT

ORGANISATORISCHE FRAGEN

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG